SPV blogspot Gerard: Alle psychiatrie moet sociale psychiatrie zijn – de achterkant van het gelijk.

Ik ben Gerard Lohuis, werkzaam bij BuurtzorgT Groningen en als docent verbonden aan de Hanzehogeschool (Opleiding SPV) en Rino Groep Utrecht. Tevens werkzaam voor de redactie SP van de beroepsvereniging.

In Nederland ligt de gemiddelde levensverwachting op 80,3 jaar voor mannen en 83,3 jaar voor vrouwen. In de Middeleeuwen was dat nog 30-35 jaar. Dankzij de ontwikkeling van hygiënemaatregelen, maar ook door kennis over de invloed van leefstijl, worden we gemiddeld gezien een stuk ouder dan onze voorouders. En deels heeft de geneeskunde hiertoe ook een beperkte bijdrage aan geleverd. Inmiddels richten wetenschappers zich zelfs op het terugdraaien van het verouderingsproces. De maakbaarheid lijkt soms geen grenzen te kennen.

Tegelijkertijd staat in het Nationaal Preventie Akkoord uit 2018 te lezen dat 47% van de mensen in Nederland te weinig beweegt. Vijftig procent heeft overgewicht. Mensen met een lagere opleiding of laag inkomen overlijden gemiddeld zeven jaar eerder ten gevolge van ongezonder eten, minder bewegen en overgewicht. Onderliggende oorzaken hiervan zijn armoede, werkeloosheid of schulden. In de Volkskrant van 29 oktober 2024 staat dat het gemiddeld vermogen van rijkte Nederlanders naar recordhoogte is gestegen. Het vermogen van de rijkste Nederlanders steeg met 5 % bij een economische groei van 0,2%. De context bepaalt zogezegd nogal eens hoe de kansen liggen op een gezond leven. Hier kom ik dadelijk op terug wanneer de GGZ aan bod komt. Want hoe zit het met de context in de geestelijke gezondheid?

De GGZ barst van de energie en goede voornemens. De GGZ staat in Nederland internationaal gezien, goed aangeschreven. Volgens het International Initiative for Mental Health Leadership (IIMHL, 2018), dat vooral aan benchmarketing doet, is het met de GGZ in Nederland ondanks diverse problemen, goed gesteld in vergelijking met andere landen. Hierbij wordt vooral gekeken naar de toegankelijkheid van de zorg. De afspraken over onder meer de arbeidsmarkt, het terugdringen van regeldruk en de juiste zorg op de juiste plek zijn nodig om de GGZ verder te verbeteren en actuele problemen het hoofd te bieden, aldus dit rapport.
Tegelijkertijd worden er nieuwe therapeutische modellen ontwikkeld, aan nieuwe medicatie worden hoopgevende werkingen toegedicht en meer en meer wetenschappelijk onderzoek zal bijdragen aan de ervaren gezondheid. Als je dit leest dan moet het goed komen met onze mentale gezondheid. Maar het volgende is ook waar: Vier op de tien Nederlanders krijgt in zijn leven met een psychische aandoening te maken (Graaf, R. de, Have, M. ten, & Dorsselaer, s. van 2010) en in de afgelopen 12 maanden had ongeveer een op de vier volwassenen (18-75 jaar) één of meerdere psychische aandoeningen. Dit komt overeen met bijna 3,3 miljoen mensen, waarbij angststoornissen met 15 % het hoogst scoort. De cijfers zijn gebaseerd op gewogen data van de eerste meting van NEMESIS-3 (Have, M. ten 2023). Ondanks wat de benchmarketingcijfers uit 2018 ons willen doen geloven, is het helemaal niet zo goed gesteld met de toegankelijkheid van de GGZ. Er is simpelweg een te grote vraag. Iedereen kent de verhalen over wachtlijsten. Hoe zit het nu eigenlijk met de ‘maakbaarheid’ in de GGZ.

Om hier een antwoord op te geven is het goed om de GGZ nog eens vanuit een meer historisch perspectief te bekijken. Vooropgesteld: de werkers in de GGZ doen hun best maar weten ook niet meer dan de kennis die er op dit moment aanwezig is. We moeten het doen met de kennis van nu. Achteraf zal moeten blijken in hoeverre we met deze kennis recht hebben gedaan aan mensen die onze hulp hebben ingeroepen.

In 2010 mocht ik voor het tijdschrift MGv een stukje schrijven over de geschiedenis van de GGZ (Lohuis, G. 2010). Ik stelde indertijd dat cliënten zich niet laten herleiden tot een beperkte opvatting van en complexe werkelijkheid. Het is legitiem te denken dat de classificatie vanuit de DSM over een aantal jaren niet meer zal bestaan. Simpelweg omdat de ziektebeelden gecreëerde vormen van een werkelijkheid zijn dat het best te omschrijven valt als kokerdenken. Ziektebeelden liggen meer op een continuüm waarbij factoren als erfelijkheid, opvoeding, cultuur tot en met levensgebeurtenissen bepalen wat iemand uiteindelijk in de problemen brengt. Vanuit een soort idealisme concludeerde ik gemakshalve dat wat er in de loop van de geschiedenis had plaatsgevonden binnen de GGZ, op z’n zachtst gezegd als inhumaan moest worden beschouwd. De toepassing van wisselbaden, insulinekuren en grove bijwerkingen van allerlei medicatie werden daarbij als voorbeelden aangehaald. Het is scoren voor open doel want niemand zal in de toegepaste kennis van de vorige eeuw nu nog enig heil zien. Met de kennis van nu…….
Het stukje eindigde destijds met de opmerking: We missen de context van de cliënt, evenals de betekenis van de problemen voor de cliënt. In de wetenschap speelt hetzelfde euvel: allerlei kwantitatief onderzoek bepaalt de werkelijkheid om deze maakbaar te maken en onder controle te brengen. Om te eindigen met een boude uitspraak dat in 2050 (wanneer we terugkijken op het werk, GL) zullen concluderen dat het eendimensionale diagnostisch denken met een instrumenteel technische aanpak een ernstige vorm van kokerdenken en handelen met zich mee heeft gebracht. Om te eindigen met een betweterige opmerking dat iedere behandeling ontwikkelingsgericht en contextueel van aard zou moeten zijn. Zoals in de sociale psychiatrie.

Gelukkig denk ik een medestander in Flip Jan van Oenen gevonden te hebben die in 2019 zijn boek “Het Misverstand Psychotherapie” publiceerde. Hierin geeft hij aan dat er vele evidence based behandelvormen zijn maar dat we moeten concluderen dat het met de geestelijke gezondheid in Nederland niet echt vooruit is gegaan. Of zoals hij het zegt: praten met een therapeut werkt echt. Alleen, het werkt minder goed dan we denken. Nog los van het feit dat de helft van die twee derde (die baat heeft bij hulp, GL) ook zonder therapie zou zijn opgeknapt, kun je je afvragen wat dat ‘opknappen’ precies inhoudt. Het suggereert dat mensen aan het eind van de rit weer helemaal beter zijn, maar dat is meestal niet het geval. Instellingen dragen dat wel uit, waardoor er een te rooskleurig beeld ontstaat.’

Een andere medestander in het betoog dat goede GGZ vooral sociaal psychiatrisch moet zijn, is de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS met haar rapport Zonder context geen bewijs). Pauline Meurs was destijds de voorzitter van RVS en in het voorwoord schreef ze: “Met dit advies wordt een ander perspectief geschetst, een perspectief dat de context als vertrekpunt kiest en het verabsoluteren van bewijs afwijst. De Raad hoopt op een vruchtbare discussie over de kracht van verschillende genres van goede zorg en de noodzaak om daar verschillende soorten van kennisbronnen aan te verbinden”. Ter ondersteuning van deze uitspraak heeft Saul Rosenweg in 1936 het ‘dodo-effect’ beschreven, namelijk dat alle therapieën bijna even effectief zijn. Flip Jan van Oenen benadrukt dat het verschil in effect tussen cognitieve gedragstherapie en mindfulness niet zo groot is als steeds gesuggereerd wordt. CGT is vooral beter onderzocht en daardoor lijkt het effectiever, maar mogelijk is dat een illusie. Zoals zo vele aannames in de GGZ. Het is met name het contact (relatie) en het geloof van de therapeut in de eigen behandeling dat het verschil maakt, aldus van Oenen.

Daarom lijkt me de inzet van de ervaringsdeskundigheid een waardevolle aanvulling binnen het sociaal psychiatrisch domein om de betekenisgeving van de betrokkene een meer prominentere rol in de behandeling te geven. Tevens kan het denken vanuit een meervoudig systemisch perspectief een belangrijke invulling zijn voor de beleving en verwerking van de klachten bij betrokkenen.

Kortom: het wordt complexer maar beter. Geen eendimensionaal diagnostisch denken, maar een sociaal psychiatrisch kader waarbij contextueel, systemisch en betekenisgericht wordt gekeken en behandelingen vanuit een meervoudig perspectief worden vormgegeven. Er is nog een heleboel werk aan de winkel om weg te komen van het evidence based denken en kwantitatief wetenschappelijk onderzoek in de GGZ. Ik ben benieuwd wat er in 2030 over de sociale psychiatrie gezegd zal gaan worden. Maar met de kennis van nu…….

Gerard Lohuis

 

Bronnen
• Dekker, W. “Gemiddeld vermogen van rijkste Nederlanders naar record” in Volkskrant 29-10-2024
• Graaf, R. de, Have, M. ten, & Dorsselaer, s. van 2010. Nemesis 2 studie. Utrecht: Trimbos Insituut
• Have, M. ten (2023). Impactvol Nederlands-Vlaams onderzoek: Methode van de psychiatrisch-epidemiologische studie NEMESIS-3. Tijdschrift voor Psychiatrie
• IIHML International Mental Health Comparisons Adult and Older Adult services 2018
• Lohuis, G. De toekomst lig achter ons in MGv december 2010 (pag. 1007-1009)
• Ministerie VWS Nationaal Preventie Akkoord 2018
• Oenen, F.J. van, “Het misverstand psychotherapie” Uitgeverij Boom 2019 ISBN 9 789024 430239 prijs 26,50
• Raad voor Volksgezondheid en Samenleving Zonder context geen bewijs- Over de illusie van practice based evidence in de zorg 2017 ISBN: 987-90-5732-267-9