SPV blogspot Claudia: “Mijn cliënt dissocieert”

Claudia van Beuzekom,  sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij het Centrum voor psychotherapie, afdeling Transit van GGZ Centraal te Ermelo.

Ik vind dat de term ‘dissociëren’ eigenlijk te pas en te onpas wordt gebruikt. Meestal wordt het gebruikt als de hulpverlener het contact met de cliënt verliest in gesprek. Alleen zegt het woord zo weinig, terwijl er zo veel gebeurd.

‘’ Dissociatie is een verstoring en/of onderbreking van het normale psychisch functioneren, die van invloed is op onder andere het denken, geheugen, identiteit, emotie, perceptie, lichaamsbeleving, motorische controle en gedrag. Dissociatieve symptomen kunnen ieder gebied van het psychisch functioneren verstoren. In de kern zijn bepaalde functies (tijdelijk) niet met elkaar verbonden, gecoördineerd of gelinkt, terwijl ze dat normaal gesproken wel zijn. ‘’ (Zorgstandaard dissociatieve stoornissen).”

Oké op zich best heldere beschrijving, maar de vraag blijft, waarom raakt het functioneren verstoort en raakt de cliënt de verbinding met zichzelf kwijt? En waarmee raakt die dan eigenlijk precies die verbinding kwijt? In deze blog sta ik stil bij de theoretische kennis over DIS, in mijn volgende blog neem ik je mee in de bejegening, interventies en behandeling.

In de basis dissociëren we allemaal wel eens, de welbekende ‘highway trance’ we zitten in de auto en voor we het door hebben zijn we thuis, we hebben niet helemaal bewust meegekregen wat er op de weg heeft afgespeeld. We functioneren op onze automatische piloot, onder te weinig externe prikkels. Veel cliënten met een druk en/of overprikkeld brein hebben vaker en sneller deze beleving, ze zijn onvoldoende geconcentreerd op wat er in het hier en nu om hen heen afspeelt, ook wel absorptie genoemd; ergens in opgaan.

Dissociatieve amnesie onderscheid zich van absorptie omdat het gaat over informatie of herinneringen niet meer terug kunnen halen. Vaak is dit als gevoel van extreme stress of trauma. Dit betreft meestal een specifieke gebeurtenis. Depersonalisatie zijn dissociatieve ervaringen van het zelf met een gevoel van vervreemding, onwerkelijkheid of afstandelijke waarneming. Dit betreft zowel gevoelens, gedachten, gewaarwordingen als het eigen lichaam. Derealisatie zijn dissociatieve ervaringen over de omgeving; mensen, voorwerpen en gebeurtenissen kunnen ervaren worden als een droom, onecht, wazig of visueel vervormd. Identiteitsverwarring is de moeite met ‘ik-besef’, eigen keuzes maken en verhouden tot hoe anderen over je denken. Dit leidt vaak tot een interne strijd en een verstoord zelfbeeld. Binnen dit symptoom zijn er verschillende gradaties, interne verwarring, tegenstrijdige gedachten stromen of het horen van boodschappen van anderen. Het ervaren van verschillende emotionele toestanden of gemoedstoestanden, wordt ook wel modi (of enkelvoud modus) genoemd. Elke modus wordt gekenmerkt door specifieke gedachten, gevoelens en gedragingen die in reactie op bepaalde situaties naar voren komen. Identiteitswijziging is het ervaren van dwangmatige of opdringerige gedachten, emoties en lichamelijke sensaties en deze niet kunnen begrijpen. De cliënt heeft geen controle over deze zogeheten intrusies en ervaart het niet als eigen (egodystoon). De cliënt hoort meerdere stemmen, doorgaans in het hoofd, zowel mannen- als vrouwen- en vaak ook kleine kinderstemmen. Het stemmen horen is al vanaf de jeugd aanwezig.

Classificatie
Al deze symptomen komen afzonderlijk of gecombineerd voor bij verschillende stoornissen:

Bij PTSS met subtype dissociatie is er, naast de PTSS-symptomen, sprake van een hypo-arousal. Dit is een traumareactie die gevoelens van emotionele gevoelloosheid, onthechting, leegte of verlamming kan veroorzaken.

Bij depersonalisatie- en derealisatiestoornis (DRS en DPS) zijn er klachten die niet kunnen worden toegeschreven aan drugs, medicatie of somatische oorzaken en ook geen onderdeel zijn van psychotische, paniek-, depressieve, posttraumatische of dissociatieve stoornissen. De klachten veroorzaken echter wel significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren.

Bij borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) (al noem ik dit liever een overlevingsmechanisme, zoals ik ook in mijn vorige blog beschreef) kunnen mensen een tijdlang goed functioneren, maar door een bepaalde gebeurtenis (een trigger) in een bepaalde toestand schieten waarbij het voelen, denken en handelen wordt bepaald door een combinatie van schema’s. De meeste cliënten met BPS kennen vijf schemamodi: het verlaten, misbruikte kind, het boze kind, de straffende kant, de beschermer en de gezonde volwassene. Cliënten met BPS hebben twee modi die kenmerken hebben van het verwaarloosde, misbruikte of mishandelde kind dat zij vroeger waren. Deze schemamodi vertonen daarom gedrag dat kinderlijk is, met heftige, soms onbeheersbare emoties en zeer absolute ideeën. De drie andere modi hebben meer volwassen kenmerken. Twee daarvan, de straffende modus en de beschermer, zijn geen helpende modi, omdat zij de cliënt straffen voor, of afsluiten van, het voelen en uiten van emoties. Dit staat de ontwikkeling van de gezonde volwassene in de weg. (Genderen & Arntz, 2021)

Bij andere gespecificeerde dissociatieve stoornis (AGDS) vertoont de cliënt symptomen die kenmerkend zijn voor een dissociatieve stoornis, maar niet volledig voldoen aan de criteria van een van de gespecificeerde dissociatieve stoornissen. Bij deze diagnose is vooral de beschrijvende diagnose van belang, gezien de vele variaties. Veel voorkomende beschrijvingen zijn dat de dissociatieve symptomen te fors zijn om deze nog onder de (C)PTSS te classificeren. AGDS met modi betekent dat de delen niet worden gezien als dissociatieve delen van de persoonlijkheid, maar als gevoelstoestanden en modi vanuit de persoonlijkheidsproblematiek. AGDS met delen betekent dat er wel delen van de persoonlijkheid zijn, maar dat er onvoldoende identiteitsontwikkeling en ik-besef is om te spreken van DIS. Ik vind dit persoonlijk wel een van de onduidelijkste dissociatieve diagnoses en zie vele verschillende varianten hiervan en er lijkt geen algehele eenduidigheid in te zijn voor wanneer deze diagnose precies wordt gesteld.

De dissociatieve stoornis niet anderszins omschreven (DSNAO) is de oude benaming voor AGDS. In de DSM-IV werd AGDS ook wel gesteld als er enkel sprake was van afgesplitste trauma delen en slechts één dagelijks leven deel. In de DSM-V valt deze categorie onder DIS.

Bij dissociatieve identiteitsstoonis (DIS) is er sprake van een vergaande fragmentatie van de persoonlijkheid in twee of meer afzonderlijke delen. Dissociatieve delen zijn vaak onder te verdelen in de volgende categorieën:
⦁ Dagelijks leven delen: Delen die taken in het dagelijks leven op zich nemen, in het hier en nu georiënteerd zijn en vaak geen tot weinig traumatische herinneringen hebben.
⦁ Trauma delen: Delen die vastzitten in de trauma tijd (en daarmee ook jonger zijn), niet georiënteerd zijn in het hier en nu en handelen vanuit een primitieve reactie (boze delen, afhankelijke delen, vechtdelen, hulproep delen, schaamtedelen en kindsdelen).
⦁ Dader imiterende delen: Delen die het gedrag van de dader(s) herhalen als vorm van overleving.
⦁ Helpende delen: Delen die meer afstand hebben van het geheel en bezig zijn om voor andere delen te zorgen.
Daarnaast ervaart de cliënt in ernstige mate en hoge frequentie depersonalisatie, bijvoorbeeld door het idee te hebben dat hun lichaam niet van hen is, of zij geen controle ervaren over eigen gedrag, gevoelens en handelingen. Ook de derelatisatie is ernstig en hoogfrequentie, bijvoorbeeld doordat ze de wereld waarnemen als onecht, vervormd of vanuit een kind perspectief.
Bij DIS is er sprake van constante identiteitsverwarring en identiteitswijziging, waarbij de cliënte de beleving heeft uit meerdere delen te bestaan, die afzonderlijk van elkaar het handelen, denken en voelen kunnen overnemen. Er is sprake van amnesie over beladen, neutrale maar ook zeer complexe handelingen in het dagelijks leven. De cliënt hoort stemmen in het hoofd die woorden geven aan de ervaringen, belevingen en voorkeuren van de afgesplitste delen.

Instrumenten
Voor het stellen van PTSS met subtype dissociatie wordt er gebruik gemaakt van de CAPS-5. Voor het stellen van dissociatieve stoornissen wordt gebruik gemaakt van de SCID-D of TADS-I.
De SCID-D operationaliseert vijf dissociatieve symptoomclusters: amnesie, depersonalisatie, derealisatie, identiteitsverwarring en identiteitswijziging. De aard en de ernst van ieder symptoomcluster wordt vastgesteld aan de hand van een ernstindeling die gebaseerd is op de frequentie van symptomen in het heden of recente verleden. (Marlene Steinberg, 1994).
Het hoofddoel van de TADS-I is het beoordelen van de ernst en kwaliteit van dissociatieve symptomen en andere traumagerelateerde symptomen. Het afnemen van het interview moet vooral leiden tot een uitspraak over de aanwezigheid van een dissociatieve stoornis. Naast vragen over de dissociatieve symptomen bevat de TADS-I ook vragen over andere traumagerelateerde symptomen, waaronder slaapproblemen, eetproblemen, angst- en stemmingsklachten, symptomen van de (complexe) posttraumatische stressstoornis (PTSS en CPTSS). Zo krijgt de onderzoeker een breder beeld van de klachten waar iemand last van heeft en kan de behandeling daarop afgestemd worden. (Suzette Boon, 2022)

Conclusie

Het stellen van de juiste diagnose bij traumagerelateerde dissociatie is erg complex, voor het afnemen van de diagnostiek worden trainingen aangeboden. De SPV zal deze diagnostiek niet kunnen uitvoeren, maar het is wel van belang om als SPV op de hoogte te zijn van de verschillende dissociatieve stoornissen en met name de verschillen hiertussen. De SPV ziet de cliënt vaak regelmatig binnen verschillende contexten, waardoor incoherenties in gedrag vaak ook eerder opvallen dan binnen de spreek kamer. Binnen de diagnostiek zal worden gekeken naar de mate van afsplitsing, vrij vertaald, er wordt gekeken hoe hoog de muren zijn tussen de verschillende delen.

Als laatste wil ik laten weten dat mijn blog is geschreven vanuit het traumaperspectief, omdat dit aansluit bij mijn visie, voor meer informatie over andere perspectieven op DIS verwijs ik jullie naar de website Dis is me 

Bronnen:
GGZ zorgstandaarden DIS
Boek schematherapie bij Borderline
Website Dis is me
Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D-R) – Steinberg (1994) 9780880488600
Diagnostiek van traumagerelateerde dissociatie | Incl. Trauma And Dissociative Symptoms Interview, TADS-I – Suzette Boon (2022) 9789463160759