SPV blogspot Claudia: “Mijn cliënt dissocieert” (2); interventies.

Claudia van Beuzekom,  sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij het Centrum voor psychotherapie, afdeling Transit van GGZ Centraal te Ermelo.

Dissociatie was voor veel cliënten met een traumatische kindertijd een zeer effectieve overlevingsstrategie. Het hielp hen om nare gebeurtenissen niet te voelen, ervaren of zelfs helemaal niet mee te krijgen. Dissociatie werd een automatische reactie op nare gebeurtenissen. In het (veilige) volwassen leven is deze overlevingsstrategie echter niet meer nodig, maar treedt vaak nog automatisch op wanneer de spanning of stress toeneemt. Op deze manier wordt dissociatie een copingmechanisme. Wanneer een cliënt echter leert minder te dissociëren, gaat de cliënt meer voelen, wat kan leiden tot een toename van klachten gerelateerd aan traumatische herinneringen en gevoelens. Tegelijkertijd wordt het leven ook levendiger omdat er meer gevoel en ervaring wordt waargenomen.   

In de psycho-educatie sta ik met mijn cliënten altijd stil bij de voordelen van dissociatie, om de moeite met het opheffen van de dissociatieve coping te valideren.
Door te dissociëren:

• Kan de cliënt tijdens moeilijke situaties het gevoel uit de weg gaan of uitschakelen.
• Kan de cliënt rust creëren.
• Kan de cliënt conflictsituaties vermijden of uit de weg gaan.
• Zullen mensen de cliënt minder snel verantwoordelijk stellen voor wat er gebeurt.

Daarnaast bespreek ik ook de nadelen om de motivatie af te wegen:

• De cliënt mist informatie die relevant kan zijn.
• Het is lastiger voor de cliënt om voor zichzelf op te komen.
• Als de cliënt bijvoorbeeld duidelijk wil maken dat hij of zij iets liever niet wil en gaat dissociëren, lukt het niet voldoende duidelijk te zijn, waardoor de ander geen rekening kan houden met de wensen van de cliënt.
• Anderen om de cliënt heen kunnen gefrustreerd raken als de cliënt niet oplet op wat ze zeggen.
• De cliënt leert moeilijker tijdens werk, opleiding of cursus.
• De cliënt neemt meer onnodige risico’s dan anderen omdat hij of zij geen aandacht heeft voor signalen die iemand zonder voorgeschiedenis alert zouden maken (bijvoorbeeld lichaamssignalen bij ziekte).

Cognitie
Amnesie wordt door cliënten vaak beschreven als: “Het lijkt wel alsof ik dement ben, ik vergeet alles,” “ik heb moeite met concentreren, ik kan slecht onthouden wat er precies gebeurde of wat werd gezegd,” “het is alsof alles in slow motion gaat,” “ik ben op een plek terwijl ik niet meer weet hoe ik daar gekomen ben,” “er zijn ineens uren voorbij zonder dat ik iets gedaan heb,” of “mensen praten over dingen alsof ik erbij was, maar ik heb geen idee waar het over gaat.”
Amnesie komt vaak voor in verband met risicovol gedrag, zoals zelfbeschadiging, suïcidepogingen of eetbuien. Cliënten kunnen ervaren dat dit gedrag gebeurt in een soort ‘roes’ (waarbij de cliënt het gedeeltelijk meekrijgt), op de automatische piloot (depersonalisatie waarbij de cliënt toekijkt), of vanuit volledige amnesie waarbij een deel van de persoonlijkheid het handelen overneemt. Amnesie mag nooit als ‘excuus’ worden gebruikt. Het uitgangspunt is te allen tijde dat de cliënt zelf verantwoordelijk is voor al het gedrag, ook als er sprake is van amnesie.

Vanuit schematherapie wordt (het symptoom) dissociatie gezien als een modus, passend bij de onthechte beschermer. Dissociatie volgt vaak als reactie (trigger) op de kritische/straffende oudermodus of het kwetsbare/boze kind. Cliënten leren bij schematherapie om op adequate manieren in hun emotionele basisbehoeften te voorzien. Dit betekent dat er gekeken wordt naar de functie van dissociatie en welke voor- en nadelen er zijn aan deze vorm van bescherming. Binnen de stoelendialoog (een interventie waarbij verschillende modi een eigen stoel krijgen) wordt gevraagd wat de modus, bijvoorbeeld de beschermer, voor het kind betekent en of er vanuit de gezonde volwassene gereflecteerd kan worden over wat het kind eigenlijk nodig had. Hoe kan de cliënt vanuit het hier en nu op een andere wijze voorzien in deze behoefte en de boodschappen van de kritische oudermodus laten afnemen, zodat de cliënt meer de regie krijgt en voorbij kan gaan aan de dissociatieve coping?

Bij cliënten met een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) richt de behandeling zich erop dat de cliënt leert contact te maken met de delen van de persoonlijkheid die gedrag uitvoeren dat buiten hun controle omgaat. Hierbij wordt de functie van dit gedrag onderzocht, worden afspraken gemaakt en alternatieven geboden. Daarnaast wordt er gefocust op het creëren van begrip tussen de verschillende delen van de persoonlijkheid die het dagelijks leven leiden en de delen die trauma beladen zijn. Cliënten met DIS kunnen ook amnesie hebben over neutrale, niet-beladen handelingen in het dagelijks leven. Door de cliënt terug te geven wat er is gebeurd tijdens de tijd van amnesie, wordt de cliënt zich bewust van het bestaan van de amnesie en kan de cliënt inzicht krijgen in welke taken zijn afgesplitst van de persoonlijkheid. In veel gevallen is er sprake van een traumatrigger waardoor een ander deel van de persoonlijkheid (vanuit de inschatting dat er gevaar is) het handelen overneemt. Tijdens dat overnemen is er sprake van amnesie, en deze informatie komt ook niet terug als de cliënt hierover wordt geïnformeerd.

Lijf
Depersonalisatie en derealisatie worden door cliënten vaak beschreven als: “geen lichamelijke pijn voelen,” “geen gevoel ervaren in sommige delen van het lichaam,” “warmte en kou niet goed registreren,” “alleen maar een hoofd hebben,” “zich onwerkelijk voelen alsof men niet echt bestaat,” “het gevoel alsof men van een afstandje buiten het lichaam naar zichzelf kijkt,” “niet geraakt of emotioneel zijn waar men dat juist wel zou verwachten,” of “het gevoel alsof men in een soort glazen stolp zit, afgesloten van de buitenwereld.”
Sommige cliënten willen liever helemaal niets lichamelijks meer voelen, omdat ze denken dat als ze dat gevoel zouden toelaten, ze weer in alle ellende van vroeger terechtkomen. Zowel de emotionele pijn als de fysieke pijn wordt in het lichaam “gevoeld”. Emotionele pijn kan gaan over verlating of eenzaamheid, fysieke pijn over de pijn die men voelt tijdens het ondergaan van traumatische ervaringen. De emotionele pijn kan zich fysiek manifesteren door onder andere een gevoel van een dichtgeknepen keel, tranen in de ogen of pijn op de borst. Bij het voelen van de fysieke pijn kan men in het lichaam dezelfde pijn voelen als vroeger, zoals kramp in de maag, misselijkheid, steken, bevroren en/of verkrampte benen.
Het is belangrijk om te herkennen en te erkennen dat het lichaam nog kan reageren vanuit vroegere ervaringen. Van hieruit kan men het gedrag, de gevoelens en oude patronen veranderen. Cliënten kunnen weer contact maken en nieuwe ervaringen opdoen in het huidige leven, en ervaren dat het lichaam kan herstellen.
Zie ook mijn eerdere blog over Trauma en het lijf mijn artikel over zelfzorg bij complex trauma

Concluderend
De grootste interventies bestaan uit psycho-educatie: samen begrijpen waar overlevingsstrategieën en copingen vandaan komen en hoe ze in het heden nog worden geactiveerd. Daarna richten we ons op het versterken van de aanwezigheid in het hier en nu (het voorkomen van dissociatie) door middel van oriënteren via zintuiglijke prikkels: kijken, voelen, ruiken, proeven, horen, bewegen en ademhalen.
Vervolgens richten we ons op het aanleren van alternatieven, waarbij we opnieuw kunnen terugvallen op onszelf bekende of eerder besproken emotieregulatiemodules. Het is belangrijk om je niet uit het veld te laten slaan door dissociatieve overlevingsmechanismen. Zodra de cliënt in staat is om binnen de behandelgesprekken voldoende in het hier en nu (binnen de Window of Tolerance, WoT) te blijven, gaan we door met behandelinterventies gericht op emotieregulatie en contact met het lichaam. Hierbij zou je kunnen faseren van: (1) Wat zijn emoties. (2) Herkennen en benoemen van emoties. (3) Omgaan met en uiten van emoties. (4) Te veel aan emoties reguleren. (5) Emoties in contact met anderen.
Eigenlijk wil je binnen de behandelgesprekken flexibel kunnen wisselen (afhankelijk van waar de cliënt zich bevindt in de WoT) tussen oriënteren, uitleggen en oefenen. Zo kan de cliënt stap voor stap ervaren meer controle te krijgen over de dissociatie.
De basisbejegening die je, wat mij betreft, dient te hebben bestaat uit: nieuwsgierig, betrouwbaar, voorspelbaar en niet-oordelend. Cliënten die vanuit een kind-modus/kind-deel of dissociatie handelen, zijn onvoldoende in het hier en nu georiënteerd, hebben onvoldoende connectie met het cognitieve brein en bevinden zich buiten hun WoT. Richt je interventies dan ook daarop en pak je gespreksonderwerpen weer op als de cliënt zich weer binnen de WoT bevindt.

Bronnen
Schematherapie voor cluster C-persoonlijkheidsstoornissen. Behandeling van afhankelijke, vermijdende en dwangmatige cliënten. Wijngaart & Genderen (2024).

Schemagerichte therapie, Handboek voor therapeuten. Young (2019)

Behandeling van traumagerelateerde dissociatie. Een praktische integratieve benadering. Boon, Hart & Steele (2018)