SPV blogspot Claudia: Trauma en suïcidaliteit

Claudia van Beuzekom, sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij Expertisecentrum voor Transdiagnostische Psychotherapie (Extrapsy), afdeling Transit van GGZ Centraal te Ermelo. 

En sociaal psychiatrisch verpleegkundige binnen de crisisdienst van GGZ Centraal.

"Maar Claudia, ik denk niet dat ik het nog kan, ik wil niet meer verder," zei ze na een lange stilte. We waren vaker op dit punt geweest: "Je wilt niet meer leven en ik voel me machteloos." Ik denk dat het voor elke SPV wel herkenbaar is, je zit in een behandelproces met je cliënt en er komen terugkerende periodes van suïcidaliteit. De ene keer heftiger dan de andere. Bij veel cliënten kan ik het inmiddels redelijk voorspellen, een beladen datum die in zicht komt, een vakantieperiode, een feest- of verjaardag, of het moment in het proces waarin we zitten.

Hoewel ik het vaak al aan zie komen, blijft het lastig om met suïcidaliteit te werken. De suïcidaliteit is er niet voor niets en het feit dat het vorige keer goed ging, biedt geen garanties voor deze keer. Ik werk het liefst met al mijn cliënten met een afgewogen risicobeleid (er bestaan verschillende termen voor, maar ik vind deze het meest passend). Het is nooit een vaststaand beleid, maar altijd per individu afgestemd. Mijn cliënten die nog geen risicobeleid hebben, werken er samen met mij aan. In deze blog wil ik jullie graag meenemen in het opstellen van dit beleid. Ik richt me in deze blog minder op de procedures, die bij je eigen instelling wel bekend zijn en uiteraard gevolgd moeten worden, maar vooral op de inhoud.

Wat is eigenlijk een crisis?
We kunnen de definitie opzoeken, maar veel van mijn cliënten geven aan altijd in crisis te zijn. Dus waar begin je dan, als je een crisisplan gaat opstellen? Samen met de cliënt herformuleer ik altijd hun eigen definitie van crisis. We komen dan bijvoorbeeld uit op:
‘Ik ervaar intern altijd een mate van crisis. De ene keer is het acuut en hevig, de andere keer minder. Als we het in mijn crisisplan hebben over crisis, bedoelen we de fase waarin de reguliere afspraken en interventies niet meer voldoende zijn en ik meer nodig heb om grip te houden op mezelf en mijn suïcidaliteit.’

Wat wel en wat niet?
Voordat ik begin met het bespreken van helpende interventies, sta ik altijd eerst stil bij wat niet heeft gewerkt of wat de cliënt niet wil. Deze interventies schrijf ik op, met een uitleg waarom ze in een crisis niet tot verbetering leiden, maar vaak tot verslechtering. Dit zijn vaak interventies waarin de regie bij de cliënt wordt weggenomen.

Het is echter ook belangrijk om stil te staan bij wat we wel kunnen doen. Want wat als we concluderen dat er nauwelijks tot geen helpende interventies zijn? Wat doen we dan? En kunnen we samen concluderen dat het soms beter is om even niets anders te doen dan normaal?

Daarnaast bespreek en beschrijf ik altijd het moment waarop we wel de regie uit handen nemen van de cliënt. Dit gebeurt vaak bij afspraken zoals: ‘als ik beschermd wil worden tegen mijn eigen verlies van controle’. Ik beschrijf ook hoe de cliënt dit kan aangeven, omdat het voor veel cliënten moeilijk is om in crisis aan te geven wanneer ze willen dat ik het overneem. Vaak hebben we een beschrijving van de crisis die ik voorlees en als de cliënt en ik beiden bevestigen dat dit gaande is, dan zet ik de interventies in. Ook als de cliënt dan niet expliciet nee zegt (want “ja” zeggen lukt vaak niet), dan zetten we het in gang.

Wanneer een cliënt ervaart geen controle te hebben over (crisis)gedrag
Zoals jullie weten werk ik veel met cliënten met een dissociatieve (identiteits-)stoornis. Één van de bijbehorende klachten is gedrag dat buiten het bewustzijn om plaatsvindt. Dit betreft vaak ook crisisgedrag. Dit gedrag komt meestal voort uit een gevoel van gevaar en is een automatisch overlevingsmechanisme. Uiteraard moet het in de therapie gaan over de oorzaak van dit overlevingsmechanisme. Wel geldt voor alle cliënten:

” Hoewel therapeuten een belangrijke bijdrage kunnen leveren in de vorm van hulp en begeleiding, is de cliënt als gehele persoon er uiteindelijk verantwoordelijk voor dat hij/zij veilig is. De therapeut kan de cliënt niet redden en veiligheid mag niet verworden tot een machtsstrijd tussen hen beide” (Boon, 2018)

Bejegening
• We proberen de cliënt veiligheid te bieden en helpen hen te oriënteren in het hier en nu.
• We erkennen dat het gedrag er is en dat het doel is om grip te krijgen op de huidige copingmechanismen en alternatieven aan te leren.

Bij DIS
• We stimuleren contact met de delen die het gedrag uitvoeren, onderzoeken de functie hiervan, maken afspraken en zoeken naar alternatieven.
• We proberen begrip te kweken tussen de delen die het dagelijks leven leiden en de delen die destructief gedrag uitvoeren.
• In de suïcidaliteitsbeoordeling maken we een afweging of er nog delen zijn die willen blijven leven of afspraken willen maken.

Uitvoering
Door het maken van deze afspraken lukt het vaak om ook in crisis samen te blijven werken. Het helpt om de mate van crisis in te schatten, door de eerder opgestelde signalen te herkennen en het helpt om concreet tot een voorstel te komen voor het omgaan met de crisis.
In de praktijk neem ik regelmatig samen met de cliënt het crisisplan door en vraag ik hen:

“Het is helemaal aan jou. Als je bang bent de controle te verliezen en de grip op je suïcidaliteit, kunnen we de afspraken in dit plan inzetten. Maar als je dat niet wilt, mag dat ook: Je mag zelf kiezen over je eigen leven of dood. En als je er niet voor kiest om nu iets extra’s in te zetten, dan zie ik je graag gewoon weer op onze volgende afspraak.”

Bron: Boon, Steele & vd Hart, 2018, Behandeling van traumagerelateerde dissociatie; een praktische integratieve benadering.